Uppföljning

Text och Illustration: Per Videhult, Överläkare, Kirurg, Sektionschef övregastokirurgi vid Kirurgkliniken i Västerås

Uppföljning efter fetmakirurgi

Fetmakirurgi försvårar näringsupptaget i magtarmkanalen. Alla opererade behöver därför livslång mineral- och vitaminmedicinering.  Framförallt är det upptaget av järn, zink, kalcium och B12 som försämras. Det är viktigt att regelbundet kontrollera dessa nivåer.  Första året görs täta kontroller på opererande klinik. Därefter kan värdena kontrollera en gång per år och om de ligger stabilt eventuellt glesas ut ytterligare.

Vilka prover bör kontrolleras?

De prover som regelbundet måste kontrolleras är:

• Hb
• Järnstatus
• B12
• D-vitamin*
• PTH**
• Kalcium
• Folsyra
• CRP

* D-vitamin = S-25 Hydroxy- Vitamin-D3 **PTH=parathyroideahormon *** B12= kobalamin

Vid duodenal switch rekommenderas även kontroll av

• S-zink;
• S-albumin;
• S-folat
• P-PK*

*PK= protrombinkomplex

Vad ska mer kontrolleras efter fetmakirurgi

Förutom provtagning bör man regelbundet kontrollera:

• Vikt
• Blodtryck
• Blodfetter
• Fasteblodsocker

Vägning är bra för att tidigt upptäcka eventuell viktuppgång. Blodtryck, blodfetter, fasteblodsocker och HbA1c bör framförallt kontrolleras om patienten tidigare haft diabetes eller hyperlipidemi. Fetmakirurgi har en mycket bra effekt på dessa sjukdomar och många opererade kan sluta med all sin medicinering, men återfall förekommer. Det är därför viktigt att inte släppa kontrollerna även om medicineringen kunnat sättas ut.

Tolkningsproblem

Kalcium

Låga värden kalciumvärden ses i princip aldrig efter gastric bypass eller gastric sleeve. Det betyder dock inte att upptaget är tillräckligt. Kalciumnivåerna i blodet är starkt reglerade och vid lågt upptag rekryterar kroppen kalcium från skelettet vilket på sikt kan leda till benskörhet kotkompressioner och frakturer.  PTH passar därför bättre för monitorering av kalciumbalansen.  Höga PTH-värden och normalt eller lågt kalcium betyder ofta att Kalcium / D-vitamindosen behöver ökas. Höga värden med samtidigt stegrat kalcium talar istället för primärhyperparatyroidism varvid kalcium/D-vitaminmedicineringen behöver sättas ut och patienten behöver remitteras till endokrinkirurg.

D-vitamin

D-vitaminbrist är mycket vanligt redan före operationen. Sträva efter ett värde över 50 nmol/L.Duodenal switch opererade kräver ofta extremt hög D-vitamin medicinering, Mer än 2 5 00E/dygn är inte ovanlig

Järn

Järnbrist är, liksom i befolkningen i övrigt, den vanligaste näringsbristen efter fetmakirurgi. Speciellt bland menstruerande kvinnor.  Järnbrist ger anemi, munsår.

Zink

Låga zinknivåer är relativt vanligt efter duodenal switch,  men ses ibland även efter gastric bypass.  Zink är viktigt för immunsystemet och behövs för syntes av proteiner, RNA, DNA och kolhydrater. Zink behövs för en normal celldelning och brist kan ge upphov till anemi, försämrad sårläkning, försämrat immunförsvar, håravfall, dermatit kring kroppsöppningarna, muskelsvaghet, neuropatier, känselstörning, diarré, dålig aptit, smakförlust, luktstörning, irritabilitet och beteendeförändring.  Zinkbrist efter bariatrisk kirurgi ses framförallt. hos patienter med svåra gastrointestinala komplikationer.  Vid behov av extra zink finns receptfritt zink att köpa på apoteken.

B12

B12 behövs för celldelning, blodbildningen och nervsystemet. Låga värden kan ge permanenta nervskador i forma av förlamningar, stickningar, domningar, balansrubbning eller  psykiatriska symptom. Kroppen har normalt  ett väldigt stort förråd av B12 vilket räcker i 3-5 år. Det kan därför ta flera år innan ett för lågt intag syns i proverna. Klassiska symptom på B12 brist är röd svullen tunga, nedsatt vibrationssinne distalt och parestesier. Vid behandling med B12 ses ofta höga värden, vilket är ofarligt och behöver inte föranleda utsättning.

Om man ser att B12 nivåerne faller mellan kontrollerna trotts adekvat substitution med B12 tabletter måste man gå över till B12 injektioner.

Albumin

Lågt albumin ses i princip aldrig efter gastric sleeve eller gastric bypass. Om det förekommer bör man misstänka graviditet eller sjukdom. Vid duodenal switch ses ibland låga värden. Mycket låga värden kan ge ödem och svårläkta sår och kräva kirurgisk rekrytering av tarm.

Varför påverkas näringsupptaget?

Järn, zink, kalcium och D-vitamin tas upp i  tolvfingertarmen och början av tunntarmen. Dessa delar kopplas förbi vid gastric bypass och duodenal switch. Förbikopplingen eller volymminskningen av magsäcken försämrar också upptaget av zink, järn och B12.  Zink, järn, olika mineraler och B12 finns bundet till proteiner i maten och frisätts med hjälp av magsäcksenzymet pepsinogen. Pepsinogen aktiveras i sur miljö varför den minskade mängden saltsyra och den snabbare passagen genom magsäcken  försämrar  järn och mineralupptaget, även vid gastric sleeve. Samtidig användning av protonpumpshämmare försämrar upptaget ytterligare.

Vitamin B₁₂ tas upp i slutet av tunntarmen, men upptaget underlättas av ett protein som bildas i magsäcken, intrinsic factor . Samtliga nämnda fetmaoperationer minskar magsäcksvolymen och försämrar därmed upptaget av såväl B₁₂ .

Järn, zink och andra mineraler är albuminbundna. Albuminnivåerna sjunker vid samtidig inflammation vilket påverkar järn och mineralnivåerna. För att korrekt tolka järn och zink är det bra att även ta CRP för att förvissa sig om att låga nivåer inte orsakas av samtidig inflammation.

Källa

1. 1. Nordiska riktlinjer för kosttillskott och uppföljning efter obesitaskirurgi Monitorering och supplementering med vitaminer och mineraler. Lakartidningen.se 2018-01-09, http://lakartidningen.se/Klinik-och-vetenskap/Klinisk-oversikt/2018/01/Nordiska-riktlinjer-for-kosttillskott-och-uppfoljning-efter-obesitaskirurgi/

1. Nordiska riktlinjer för monitorering och supplementering med vitaminer/mineraler samt uppföljning efter obesitaskirurgi. April 2017, Expertgruppsrekommendationer. https://sfok.se/wp-content/uploads/2013/10/Nordiska-riktlinjer-obesitaskirurgi-april2017.pdf