Vad är fetmakirurgi? | Svensk förening för metabol- och obesitaskirurgi (SFOK)

Text och Illustration: Per Videhult, Överläkare, Kirurg, Sektionschef, Kirurgkliniken Västerås

En fetmaoperation är en operation som syftar till att få kraftigt överviktiga personer att gå ner i vikt och därmed minska sin risk att utveckla och dö en förtid död i överviktsrelaterade sjukdomar, såsom diabetes, högt blodtryck, höga blodfetter, stroke eller hjärtinfarkt. Fetmaoperationer har mycket bra effekt på typ II diabetes, högt blodtryck och sömnapné och många personer kan efter ingreppet sluta med alla sina mediciner eller andningshjälpmedel.

Hälften av Sveriges befolkning är överviktig och 15 % lider av den svårare graden av övervikt, så kallad fetma. Nästan 1% av Sveriges befolkning har genomgått fetmakirurgi¹. Fetma definieras som ett så kallat BMI över 30 kg/m2. Dödligheten i samband med fetmakirurgi är låg och ligger kring 0,6 promille, vilket ska ställas i relation till att fetma är en sjukdom som medför ökad risk för förkortad livslängd. BMI 40 förkortar livet med i genomsnitt 10 år¹. Studier har visat att fetmakirurgi kan förlänga överlevnaden hos personer med fetma. Detta gäller framförallt diabetiker där man påvisat en sänkning av dödligheten på fem år från 5,8% till 1,8%^2,3. Cirka 3% av de som opereras drabbas av någon form av operationskrävande tidig komplikation .

Vilka sjukdomar blir bättre efter en överviktsoperation?

Fetmakirurgi har mycket bra effekt på många överviktsrelaterade sjukdommar. Exempelvis kan 2/3 av patienterna med den vanligaste formen av diabetes, typ II diabetes helt sluta med all sin medicinering efter operationen. Högt blodtryck och höga blodfetter försvinner i ungefär hälften av fallen. Av patienter med nattligt andningsuppehåll, så kallad obstruktiv sömnapné, kan 75% sluta med andningsmask när de sover. Besvär med surauppstötningar, urininkontinens, värk från knän, fotleder och höfter lindras ofta eller försvinner helt.

Vad krävs för att bli opererad?

För att få genomgå en fetmakirurgi krävs normalt att man är mellan 18-65 år och ha ett så kallat BMI på 35 kg/m² eller mer. Vissa kliniker kräver BMI 40. Många kliniker kräver också rökstopp. Detta då rökning och annat tobaks- eller nikotinmissbruk ökar risken för komplikationer i samband med kirurgin. Det är också viktigt att den som genomgår kirurgin också förstår vad ingreppet innebär och klarar av att sköta den vitamin- och mineral medicinering som behövs efter operationen och kan anpassa sin kost och matvanor på det sätt som krävs för att man ska må bra och inte går upp i vikt igen .

När är operation olämpligt?

Alla lämpar sig inte för fetmakirurgi. Operationen är inte lämplig vid förståndshandikapp, vissa svårare psykiska sjukdomar, eller pågående drogmissbruk. Normalt krävs att man varit fri från missbruk i minst två år innan operation kan bli aktuell. Kroniska magbesvär kan ibland försämras av operationen.

En fetmaoperation innebär en stor omställning i livet vilket ibland kan upplevas som jobbigt. Det är därför bra om man har det så psykosocialt stabilt som möjligt i samband med ingreppet. Det är inte lämpligt att opererar sig i samband med stor livskris eller när man av andra skäl mår psykiskt väldigt dåligt, exempelvis i samband med skilsmässa eller en konflikt på arbetet.

Annan svår sjukdom eller medicinering kan ibland också göra operationen olämplig. Man måste vara tillräckligt frisk för att klara av någon av de komplikationer som i sällsynta fall kan inträffa.

Det normala förloppet

Nästan alla fetmaoperationer utförs idag med titthålsteknik, så kallad laparoskopi. Ingreppet tar runt en timme och de opererade får vanligen åka hem redan första dygnet⁴. Sjukskrivningen överstiger sällan två veckor. Det normala är man mår väldigt bra efter ingreppet. Man ska inte ha ont, annat än lokal ömhet precis där portarna suttit. Man ska inte besväras av sväljsvårigheter, småkräkningar, hicka, andfåddhet, hög puls, feber eller yrsel utan vara välmående, opåverkad och kunna dricka och röra sig obehindrat redan dagen efter operationen. Om så inte är fallet bör komplikation misstänkas.

De moderna fetmaoperationerna

Bild ovan: A) Gastric bypass B) Gastric sleeve D) Duodenal switch

De vanligast fetmaoperationerna är idag gastric-bypass och gastric-sleeve Ett 50-tal patienter genomgår årligen även med den malabsorbativa fetmaoperationen Duodenal-switch¹.

Gastric bypass

Vid gastric bypass skapas en hönsäggsstor magsäcksficka till vilken tunntarmen kopplas. För att förhindra att gallreflux till fickan ger irritation i matstrupen kopplas tunntarmarna om så att galla och mat blandas först en bit längre ner i tunntarmen.

Gastric sleeve

Vid gastric sleeve skapas ett smalt magsäcksrör genom att avlägsna 2/3 av magsäcken längs dess ytterkurva. Normalt rymmer magsäcken 1-1,5 liter. Efter en gastric sleeve rymmer den bara ca 2 dl.

Duodenal switch

Vid Duodenal switch utförs först en gastric sleeve varefter nästan hela tunntarmen kopplas förbi så att mat och galla blandas först i sista metern av tunntarmen. Operationen kan sägas vara en kombination av gastic bypass och gastric sleeve. Operationen ger ett kraftigt försämrat näringsupptag och medför risk för svårbehandlad undernäring och utförs därför sällan.

Verkningsmekanism

Fetmaoperationer är endokrinkirurgiska ingrepp som åstadkommer viktnedgång genom att höja halterna av mättnadshormoner i blodet⁷. I slutet av tunntarmen finns celler som frisätter mättnadshormoner i kontakt med föda. Dessa celler har till uppgift att förhindra att vi äter mer än vad tarmarna klarar av att ta emot. Vid fetmakirurgi påskyndas födoämnespasagen till slutet av tunntarmen. Det leder till en snabbare frisättning av dessa mättnadshormoner med tidig mättnad och viktnedgång som följd⁶.

Vid duodenal switch kopplas även en så stor del av tarmen förbi att energiupptaget försämras med energiförluster i avföringen som följd⁷.

Hur mycket går man ner i vikt?

Man brukar inte bli normalviktig efter en fetmaoperation. Viktnedgången efter operationerna är i genomsnitt 40 % efter duodenal switch, 30% efter gastric bypass och 25% efter gastric sleeve. Då emellertid duodenal swich medför kraftigt ökad risk för svårbehandlade undernäring utförs sällan det ingreppet.

En överviktsoperation är ingen garanti till viktnedgång. Fettcellerna försvinner inte efter operationen. De minskar i storlek, men finns kvar i samma antal och kan snabbt tillväxa om den opererade äter för energirik föda.

Socker, godis, läsk och alkohol tas upp lika bra efter operationen som före. Det förekommer därför att opererade patienter några år efter operationen väger lika mycket som före. För att förhindra viktuppgång är det viktigt att den opererade före operationen lärt sig hur man bör äta och leva för att bibehålla sin viktminskning. Framförallt kaloririka drycker som läsk, juice, energidrycker och proteindrycker bör undvikas. De tillför kroppen mycket energi utan att ge mättnad. Även sockerfri läsk ger ökad risk för fetma och eventuellt även diabetes. Det beror på att sötningsmedlet som finns i läsken ger ökad aptit. Studier på exempelvis råttor har visat att råttor som får sockerfri läsk ökar mer i vikt och äter mer än råttor som bara får vatten⁸.

Bild ovan: Fettcellerna försvinner inte efter fetmakirurgi. De krymper, men finns kvar i samma antal och kan lätt växa till sig om man äter en för energirik kost.

Förberedelser

Pulverdiet

Bild ovan: Fetmaoperationer utförs på magsäcken. Magsäcken är belägen under levern. Levern har till uppgift att lagra energi. Vid fetma blir levern därför väldigt stor, så stor att den kan omöjliggöra för kirurgen att komma åt och operera på magsäcken.

Före all fetmakirurgi genomgår alla patienter en 3-6 veckors lång pulverdiet. Syftet är att minska storleken på levern så att fetmaoperationen går att genomföra enklare. Ju mer patienten går ner i vikt före operationen desto snabbare och enklare går operationen att utföra och desto mindre blir risken för komplikationer. Hur mycket patienterna behöver minska i vikt innan ingreppet varierar. Ju högre BMI desto viktigare är det att patienten gå ner ordentligt i vikt. Vanligen krävs en viktnedgång på 5-10% för att fetmaoperationen ska gå att genomföra. Dålig viktnedgång före operationen kan omöjliggöra kirurgi. Patienterna ska inte äta någonting annat än sin pulverdiet under den här perioden.

Rökning

Cigaretter innehåller kolmonoxid och andra ämnen som försvårar syretransporten till det det nyopererade området. Rökning försämrar därför läkningsprocessen och ökar risken för läckage och lungkomplikationer efter fetmakirurgi. Rökning ökar också risken för sårbildning i matstrupen eller magsäcksfickan. Många kliniker kräver därför att de som ska opereras har varit rökfria i minst tre månader innan operationen.

Kost

För att uppnå ett bestående resultat av fetmaoperationen och förhindra att den opererade går upp i vikt igen efter en tid låter många kliniker sina patienter genomgå ett livsstilsprogram. Programmet syftar till att eliminera kost och levnadsvanor som kan bidra till viktuppgång efter kirurgin. Framförallt försöker man eliminera snabba kolhydrater, så som godis, vitt bröd, pasta ris, läsk och söta drycker. Snabba kolhydrater tillför kroppen mycket energi samtidigt som de bara ger en kortvarig mättnad. Snabba kolhydrater ger också höga insulinnivåer. Insulin är ett tillväxthormon som stimulerar kroppen att lagra upp energi bland annat i form av fett.

Fysisk aktivitet

För att minska risken för viktuppgång är det viktigt att vara så fysiskt aktiv som möjlig. Måttlig fysisk aktivitet har bra effekt på blodsockret vid diabetes och på värk vid fibromyalgi. Att skaffa sig en stegräknare och försöka komma upp i 10 000 steg per dag är ett bra sätt att stimmulera sig själv till ett aktivare liv.

Plastikkirurgi

Den kraftiga viktnedgången som ses efter fetmakirurgi medför att många patienter utvecklar överskottshud på buk, lår och armar. Eventuell plastikkirurgisk korrigering av sådant hudöverskott görs först sedan vikten stabiliserats, i praktiken tidigast två år efter operationen. Reglerna för att få plastikkirurgi i landstingets regi varierar lite över landet. I vissa fall hjälper Landstinget till med att ta bort överskottshud på buken. För det krävs ofta att patienten har medicinska besvär av sin överskottshuden samt att BMI är högst 27 kg/m² och ett hudöverhäng på minst 5 cm. Eftersom få patienter uppnår ett BMI på 27 kg/m2 så får de flesta patienter vanligtvis bekosta eventuell plastikkirurgi själva.

Återfall i överviktsrelaterade sjukdomar

Även om många överviktsrelaterade sjukdomar så som diabetes, högt blodtryck och höga blodfetter försvinner efter fetmakirurgi förekommer återfall. Femårs uppföljning har dock visat att diabetesförekomsten reduceras från 15.5% före operationen till 5.9% fem år efter kirurgi, högt blodtryck från 29.7% till 19.5%, höga blodfetter från 14.0% till 6.8% och sömnapné från 9.6% till 2.6%¹¹.

Text och illustrationer är fria att reproduceras för icke kommersiellt bruk så som i patientmaterial och icke kommersiella föreläsningar och mot angivande av källa: Per Videhult www.sfok.se

Referenser

Opublicerade data från Scandinaviskt obesitas register.
Prospective Studies Collaboration, Whitlock G, Lewington S, Sherliker P et al. Body-mass index and cause-specific mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies. Lancet. 2009 Mar 28;373(9669):1083-96. Prospective Studies Collaboration,
Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med. 2007 Aug 23;357(8):741-52
Eliasson B, Liakopoulos V, Franzén S, et al. Cardiovascular disease and mortality in patients with type 2 diabetes after bariatric surgery in Sweden: a nationwide, matched, observational cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Nov;3(11):847-54.
Årsrapport 2016 del 1, Skandinaviska obesitasregistret, Operationsstatistik och tidiga komplikationer http://www.ucr.uu.se/soreg/component/edocman/arsrapport-2016-del-1
Årsrapport 2015 del 2 Skandinaviska obesitasregistret Uppföljning,
viktförändringar, förändring av samsjuklighet, långsiktiga komplikationer och kvalitetsindikatorer på kliniknivå. http://www.ucr.uu.se/soreg/component/edocman/2016-10-19-arsrapport-2015-del-2
le Roux CW, Welbourn R, Werling M, et al. Gut hormones as mediators of appetite and weight loss after Roux-en-Y gastric bypass.. Ann Surg. 2007 Nov;246(5):780-5. PMID: 17968169
Artificiella sötningsmedel påverkade blodsockret! Anders Hanssen, http://lakartidningen.se/Klinik-och-vetenskap/Nya-ron/2014/10/Artificiella-sotningsmedel-paverkade-blodsockret/ Läkartidningen 41/2014,