Vad är Obesitaskirurgi? | Svensk förening för metabol- och obesitaskirurgi (SFOK)

En obesitasoperation syftar till att åstadkomma viktminskning och förbättrad hälsa och att minska risken att utveckla och att dö i förtid i obesitasrelaterade sjukdomar, såsom typ 2 diabetes, högt blodtryck, höga blodfetter, stroke och hjärtinfarkt. Obesitasoperationer har mycket bra effekt på de flesta obesitasrelaterade följdsjukdomar som typ 2 diabetes, högt blodtryck och sömnapnésyndrom och många personer kan efter ingreppet minska doserna eller sluta med mediciner för dessa följdsjukdomar eller andningshjälpmedel.

Cirka 60% av Sveriges befolkning är överviktig och 18% lider av obesitas med BMI ≥ 30 kg/m². Närmare 1% av Sveriges befolkning har genomgått fetmakirurgi¹. Obesitas definieras som ett så kallat BMI över 30 kg/m². Dödligheten i samband med obesitaskirurgi är låg och ligger kring 0,5 promille, vilket ska ställas i relation till att obesitas som sjukdom medför ökad risk för förkortad livslängd. BMI 40 förkortar livet med i genomsnitt 10 år¹. Studier har visat att obesitaskirurgi kan förlänga överlevnaden hos personer med obesitas. Detta gäller framförallt typ 2-diabetiker där man påvisat en sänkning av dödligheten på fem år från 5,8% till 1,8%^2,3. Cirka 2-3% av de som opereras drabbas av någon form av operationskrävande tidig komplikation .

Vilka sjukdomar blir bättre efter en obesitasoperation?

Obesitaskirurgi har mycket bra effekt på många obesitasrelaterade sjukdommar. Exempelvis kan ca 2/3 av patienterna med typ 2 diabetes helt sluta med sin medicinering efter operationen, åtminstone under flera år efter operationen. Högt blodtryck och höga blodfetter försvinner i ungefär hälften av fallen. Av patienter med nattligt andningsuppehåll, så kallad obstruktiv sömnapné, kan 75% sluta med andningsmask när de sover. Besvär med sura uppstötningar, urininkontinens, värk från knän, fotleder och höfter lindras ofta eller försvinner helt.

Vad krävs för att bli opererad?

För att få genomgå en obesitaskirurgi krävs normalt att man är mellan 18-65 år och ha ett BMI på 35 kg/m² eller mer. Vissa regioner kräver att man även har allvarliga obesitasrelaterade följdsjukdomar eller BMI ≥ 40. Många kliniker kräver också rökstopp. Detta då rökning och annat tobaks- eller nikotinmissbruk ökar risken för komplikationer i samband med kirurgin och är i sig en stor riskfaktor för allvarlig sjukdom. Det är också viktigt att den som genomgår kirurgin också förstår vad ingreppet innebär och klarar av att sköta den vitamin- och mineral medicinering som behövs efter operationen och kan anpassa sin kost och matvanor på det sätt som krävs för att man ska må bra och inte går upp i vikt igen .

När är operation olämpligt?

Alla lämpar sig inte för obesitaskirurgi. Operationen är inte lämplig vid vissa typer av förståndshandikapp, vissa svårare psykiska sjukdomar, eller pågående drogmissbruk. Normalt krävs att man varit fri från missbruk i minst ett-två år innan operation kan bli aktuell. Kroniska magbesvär och buksmärtor kan ibland försämras av operationen.

En obesitasoperation innebär en stor omställning i livet vilket ibland kan upplevas som jobbigt. Det är därför bra om man har det så psykosocialt stabilt som möjligt i samband med ingreppet. Det är inte lämpligt att operera sig i samband med stor livskris eller när man av andra skäl mår psykiskt dåligt, exempelvis i samband med skilsmässa eller en konflikt på arbetet.

Annan svår sjukdom eller medicinering kan ibland också göra operationen olämplig. Man måste vara tillräckligt frisk för att klara av någon av de komplikationer som i sällsynta fall kan inträffa.

Det normala förloppet

Nästan alla obesitasoperationer utförs idag med titthålsteknik, så kallad laparoskopi. Ingreppet tar runt en timme och de opererade får vanligen åka hem redan första dygnet⁴. Sjukskrivningen överstiger sällan två-tre veckor. Det normala är man mår väldigt bra efter ingreppet. Man ska inte ha ont, annat än lokal ömhet precis där portarna suttit. Man ska inte besväras av sväljsvårigheter, småkräkningar, hicka, andfåddhet, hög puls, feber eller yrsel utan vara välmående, opåverkad och kunna dricka och röra sig obehindrat redan dagarna efter operationen. Om så inte är fallet bör komplikation misstänkas.

De moderna obesitasoperationerna

Bild ovan: A) Gastric bypass B) Gastric sleeve D) Biliopankreatisk diversion med duodenal switch

De vanligast obesitasoperationerna är idag Gastric bypass och Gastric sleeve. Ett mindre antal patienter med mycket högt BMI >50 genomgår årligen även den mer malabsorbativa obesitasoperationen Biliopankreatisk diversion med duodenal switch (BPD-DS)¹.

Gastric bypass

Vid Gastric bypass skapas en hönsäggsstor magsäcksficka till vilken mellersta tunntarmen kopplas. På detta sätt passerar den mat man äter inte huvuddelen av magsäcken eller tolvfingertarmen, utan slussas direkt ner till mellersta tunntarmen och stimulerar därigenom till kraftigare mättnadssignaler när man äter. Man blir därigenom mätt snabbare när man äter.

Gastric sleeve

Vid gastric sleeve skapas ett smalt magsäcksrör genom att 2/3 av magsäckens ytterdel avlägsnas. Normalt rymmer magsäcken 1-1,5 liter. Efter en gastric sleeve rymmer den bara ca 2 dl. Den så kallade reservoarfunktionen i magsäcken tas därigenom bort och maten tvingas snabbare ner till tunntarmen där den stimulerar till kraftigare mättnadssignaler vid måltid. Man blir därigenom mätt snabbare.

Biliopankreatisk diversion med duodenal switch

Vid “Duodenal switch” utförs först en Gastric sleeve varefter nästan hela tunntarmen kopplas förbi så att mat och galla blandas först sista metern av tunntarmen. Operationen kan sägas vara en kombination av Gastic bypass och Gastric sleeve med en väldigt kort absorptiv del av tarmen. Operationen ger ett mera påtagligt försämrat näringsupptag, även av mikronutrienter och medför större risk för svårbehandlad undernäring och utförs mera sällan och bara på patienter med mycket högt BMI.

Verkningsmekanism

Obesitasoperationer är egentligen en slags endokrinkirurgiska ingrepp som åstadkommer viktnedgång genom att höja halterna av mättnadshormoner i blodet⁷. I tunntarmen finns hormonproducerande celler som frisätter mättnadshormoner, bl a GLP-1, när de stimuleras av föda. Dessa celler har till uppgift att signalera till kroppen och hjärnan om hur mycket och vad vi äter för att anpassa ämnesomsättningen till den näring som är på väg in. Efter obesitaskirurgi födoämnespassagen till tunntarmen snabbare. Detta leder till en kraftfullare frisättning av dessa mättnadshormoner med tidigare mättnad och minskat födointag och därigenom viktnedgång som följd⁶.

Vid Duodenal switch kopplas även en så stor del av tarmen förbi att energiupptaget försämras med energiförluster i avföringen som följd⁷.

Hur mycket går man ner i vikt?

Man brukar inte bli normalviktig efter en obesitasoperation. Viktnedgången efter operationerna är i genomsnitt ca 40 % efter Duodenal switch, 30% efter Gastric bypass och 25% efter Gastric sleeve. Då emellertid duodenal swich medför kraftigt ökad risk för svårbehandlade undernäring utförs det mera sällan.

En obesitasoperation är ingen garanti för viktnedgång. Det ska snarare betraktas som ett kraftfullt hjälpmedel till viktnedgång och bättre hälsa.

Socker, godis, läsk och alkohol tas upp lika bra efter operationen som före. Det förekommer därför att opererade patienter några år efter operationen väger lika mycket som före. För att förhindra viktuppgång är det lika viktigt att tillämpa ett hälsosamt leverne och bra matvanor även efter operationen. Framförallt kaloririka drycker som läsk, juice, energidrycker och proteindrycker bör undvikas. De tillför kroppen mycket energi utan att ge mättnad. Även sockerfri läsk kan ge ökad risk för obesitas och eventuellt även diabetes. Det beror på att sötningsmedlet som finns i läsken ger ökad aptit. Studier på exempelvis råttor har visat att råttor som får sockerfri läsk ökar mer i vikt och äter mer än råttor som bara får vatten⁸.

Bild ovan: Fettcellerna försvinner inte efter fetmakirurgi. De krymper, men finns kvar i samma antal och kan växa till sig om man äter en för energirik kost.

Förberedelser

LED – Low Energy Diet (“pulverdiet”)

Bild ovan: Obesitasoperationer utförs på magsäcken. Magsäcken är belägen under vänster leverlob. Levern har till uppgift att lagra energi och kan lagra fett. Vid obesitas kan levern därför förstoras, så att den kan göra magsäcken svåråtkomlig för kirurgen.

Före all obesitaskirurgi genomgår patienterna därför en 3-6 veckor lång LED-kost period som syftar till att minska storleken på levern så att operationen går att genomföra enklare och säkrare. Ju mer patienten går ner i vikt före operationen desto snabbare och enklare går operationen att utföra och desto mindre är risken för komplikationer. Hur mycket patienterna behöver minska i vikt innan ingreppet varierar. Ju högre BMI desto viktigare är det att gå ner i vikt. Vanligen krävs en viktnedgång på 5-10% för att operationen ska gå att genomföra. Dålig viktnedgång före operationen kan omöjliggöra kirurgi. Patienterna ska inte äta någonting annat än sin pulverdiet under den här perioden.

Rökning

Cigaretter innehåller kolmonoxid och andra ämnen som försvårar syretransporten till det det nyopererade området. Rökning försämrar därför läkningsprocessen och ökar risken för läckage och lungkomplikationer efter kirurgi. Rökning ökar också risken för sårbildning i matstrupen eller magsäcksfickan. Många kliniker kräver därför att de som ska opereras har varit rökfria i minst tre månader innan operationen.

Kost

För att uppnå ett bestående resultat av obesitasoperationen och förhindra att den opererade går upp i vikt igen efter en tid låter många kliniker sina patienter genomgå ett livsstilsprogram. Programmet syftar till att minska risken att man ska återgå till kost- och levnadsvanor som kan bidra till viktuppgång efter kirurgin. Framförallt försöker man eliminera snabba kolhydrater så som godis, för mycket vitt bröd, pasta ris, läsk och söta drycker. Snabba kolhydrater tillför kroppen mycket energi samtidigt som de bara ger en kortvarig mättnad. Snabba kolhydrater ger också högre insulinnivåer. Insulin är ett tillväxthormon som stimulerar kroppen att lagra upp energi bland annat i form av fett.

Fysisk aktivitet

För att minska risken för viktuppgång är det viktigt att vara så fysiskt aktiv som möjlig. Måttlig fysisk aktivitet har bra effekt på blodsockret vid diabetes och på värk vid fibromyalgi. Att skaffa sig en stegräknare och försöka komma upp i 10 000 steg per dag är ett bra sätt att stimmulera sig själv till ett aktivare liv.

Plastikkirurgi

Den kraftiga viktnedgången som ses efter obesitaskirurgi medför att många patienter utvecklar överskottshud på buk, lår och armar. Eventuell plastikkirurgisk korrigering av sådant hudöverskott görs först efter att vikten stabiliserats, i praktiken tidigast två år efter operationen. Reglerna för att få plastikkirurgi i offentlig regi varierar mellan olika regioner i landet. I vissa fall kan den offentliga vården hjälpa till med att ta bort överskottshud på buken. För det krävs ofta att man har medicinska besvär av sin överskottshuden samt att BMI är högst 27-30 kg/m² och ett hudöverhäng på minst 4-5 cm. Eftersom få patienter uppnår ett BMI på 27 kg/m2 så får många bekosta eventuell plastikkirurgi själva.

Återfall i obesitasrelaterade sjukdomar

Även om många obesitasrelaterade sjukdomar så som typ 2 diabetes, högt blodtryck och höga blodfetter minskar efter obesitaskirurgi förekommer återfall. Femårsuppföljning har dock visat att diabetesförekomsten reduceras från 15.5% före operationen till 5.9% fem år efter kirurgi, högt blodtryck från 29.7% till 19.5%, höga blodfetter från 14.0% till 6.8% och sömnapné från 9.6% till 2.6%¹¹.

Text och illustrationer är fria att reproduceras för icke kommersiellt bruk så som i patientmaterial och icke kommersiella föreläsningar och mot angivande av källa: Per Videhult www.sfok.se

Referenser

Opublicerade data från Scandinaviskt obesitas register.
Prospective Studies Collaboration, Whitlock G, Lewington S, Sherliker P et al. Body-mass index and cause-specific mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies. Lancet. 2009 Mar 28;373(9669):1083-96. Prospective Studies Collaboration,
Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med. 2007 Aug 23;357(8):741-52
Eliasson B, Liakopoulos V, Franzén S, et al. Cardiovascular disease and mortality in patients with type 2 diabetes after bariatric surgery in Sweden: a nationwide, matched, observational cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Nov;3(11):847-54.
Årsrapport 2016 del 1, Skandinaviska obesitasregistret, Operationsstatistik och tidiga komplikationer http://www.ucr.uu.se/soreg/component/edocman/arsrapport-2016-del-1
Årsrapport 2015 del 2 Skandinaviska obesitasregistret Uppföljning,
viktförändringar, förändring av samsjuklighet, långsiktiga komplikationer och kvalitetsindikatorer på kliniknivå. http://www.ucr.uu.se/soreg/component/edocman/2016-10-19-arsrapport-2015-del-2
le Roux CW, Welbourn R, Werling M, et al. Gut hormones as mediators of appetite and weight loss after Roux-en-Y gastric bypass.. Ann Surg. 2007 Nov;246(5):780-5. PMID: 17968169
Artificiella sötningsmedel påverkade blodsockret! Anders Hanssen, http://lakartidningen.se/Klinik-och-vetenskap/Nya-ron/2014/10/Artificiella-sotningsmedel-paverkade-blodsockret/ Läkartidningen 41/2014,