SFOK - Svensk förening för Obesitaskirurgi

Komplikationer

Sidan är under uppbyggnad! Återkom gärna senare!

Text och Illustration: Per Videhult Överläkare, Kirurg, Sektionschef, Kirurgkliniken i Västerås

Cirka 3% procent av de som genomgår fetmakirurgi drabbas av tidiga operationskrävande komplikationer [1]. Många läkare känner osäkerhet inför det akuta omhändertagandet av dessa patienter. Nedan beskrivs i korthet de vanligaste komplikationerna och  vilka konsekvenser den förändrade anatomin får för det akuta omhändertagandet och den fortsatta vården.

 Det normala postoperativa förloppet

Nästan alla fetmaoperationer utförs idag med titthålsteknik (laparoskopi). Ingreppet tar runt en timme och de opererade får vanligen åka hem redan första dygnet [4].  Det normala är att den opererade mår väldigt bra efter ingreppet. De ska inte ha ont, annat än lokal ömhet precis där portarna suttit. De ska inte besväras av sväljsvårigheter, småkräkningar, hicka, andfåddhet, hög puls, feber eller yrsel utan vara välmående, opåverkade och kunna dricka och röra sig obehindrat redan dagen efter operationen. Om så inte är fallet bör komplikation misstänkas.

 


Anatomiska och kliniska konsekvenser av fetmakirurgi

Den förändrade anatomin efter fetma operationerna får kliniska konsekvenser i den händelse patienten drabbas av komplikationer.

Svenska fetmaoperationer LT

 

Bild ovan: De vanligaste fetmaoperationerna. A) Gastric bypass  B) Gastric sleeve   D) Duodenal switch

Bukstatus
Bukstatus är ofta svårbedömt vid fetma. Bukfetman gör det svårt att upptäcka eventuella inklämda portbråck eller bedöma smärtlokalisation och peritonitstatus (bukhinneinflammation).
Stopp i EA gastrostomi LTIleus vid Gastric bypass
Vid gastric bypass skapas ett blind tarmsegment till den urkopplade magsäcken . I detta produceras dagligen litervis med galla, bukspottkörtelsaft och magsaft. Vid tarmhinder kan den bortkopplade magsäcken snabbt blåsa upp sig och brista om den inte avlastas. Detta kan inte göras  med nasogastrisk sond (magsond via näsan) utan måste ske kirurgiskt via kateter genom bukväggen.

Det förbikopplade tarmsegmentet vid gastric bypass medför också att passagerönten har begränsat värde vid misstanke om tarmhinder. Sitter hindret i den förbikopplade delen passerar kontrasten obehindrat till tjocktarmen, kräkningar saknas och patienten kan i vissa fall till och med dricka normalt trotts komplett tarmhinder.

Vid misstanke om ileus på gastric bypass opererade patienter måste man vara mer aktiv i sin utredning. Det räcker inte att som brukligt lägga in patienten för observation, beställa en passageröntgen och se om inte besvären släpper spontant. Massiv dilatation av den urkopplade magsäcken är ett livshotande tillstånd som måste uteslutas eller åtgärdas tidigt i förloppet.

Förbikopplingen av magsäcken medför att gastric bypass patienter normalt inte kan kräkas. Skulle volymösakräkningar förekomma är det för ileus och att stora mängder vätska ansamlats i tarmarna. För att undvika aspiration behöver dessa patienter utrustas med nasogastrisk sond. Vid nedläggning av nasogastrisk sond på gastric bypassopererade finns en viss risk för sondperforation i den till magsäcksfickan uppsydda tunntarmsslyngan. Denna risk kan minskas genom att mjukgöra sonden med hett vatten före nedläggningen. Magsäcksfickan brukar börja 35-40 cm från tandraden varför sonden sällan behöver nedföras längre än 45 cm från näsvingen.

Även vid duodenal switch bildas blinda tarmsegment med liknande anatomiska konsekvenser som för gastric bypasspatienter.
Förlångsammad återhämtning

Fetmaopererade har sämre näringsdepåer. I samband med akut sjukdom har de det svårare att ta igen förlorade energi- och vätskereserver. Redan före insjuknandet kan de uppvisa uttalad näringsbrist. Detta gäller speciellt duodenal switch patienter som har ett kraftigt försämrat näringsupptag och ofta befinner sig i ett tillstånd med kronisk undernäring. DUodenal switchpatienter kan uppvisa mycket låga värden på bland annat albumin vilket medför ökad risk för sårruptur och anastomosinsufficiens i samband med bukkirurgi. Även calcium kan vara lågt.

Duodenal switch patienter behöver ofta genomgå nutritionsbehandling före kirurgiska eller ortopedisk ingrepp. Förutom albumin är det viktigt att på fetmaopererade kontrollera kalcium, järnstatus, B12, folat och zink. Om patienten haft svårt att försörja sig en tid kan även tiaminföråden vara uttömda ´varvid B1-injektioner bör ges på vida indikationer för att förebygga Werner-korsakoffs-syndrom i samband med glukosbehandling.

 


Tidiga komplikationer

Komplikationer efter fetmakirurgi kan indelas i tidiga och sena komplikationer. De tidiga inträffar den första månaden innan vävnaden läkt. Ofta tillstöter de redan första dygnet innan patienten hunnit lämna sjukhuset, eller de första dagarna efter hemkomsten. Cirka 3% drabbas av operationskrävande komplikationer i samband med ingreppen.

Till de tidiga komplikationerna hör [1] :

  • Läckage (1%)
  • Blödning (1,7%)
  • Tidig ileus (1,1%)
  • Inklämd tarm i porthål efter tittålskirurgi
  • Stopp i enteroanastomosen efter gastric bypass elller duodenal switch
  • Stopp i magsäcksröret efter gastric sleeve.
  • Djup infektion (0,7%)

Tidiga komplikationerna kräver ofta akutkirurgi varför operatören alltid bör kontaktas om patienten inte mår bra första veckorna efter sin operation. Om detta ej är möjligt ska annan kirurg konsulteras, helst fetmakirurg. Då läckage eller hotande perforation på grund av dilatation av den bortkopplade magsäcken ger väldigt lite symptom i början ska dessa kontakter tas även jour och nattetid. Avsaknad av fetmakirurg får dock aldrig fördröja eventuell reoperation vid misstanke om läckage, operationskrävande blödning eller ileus.

 


Läckage

Läckage kan uppstå efter alla fetmaoperationer. Vanligen sitter det i suturraderna, men det kan även uppstå till följd av nyp- eller diatermiskador. Matstrupsnära läckage efter gastric sleeve eller läckage i gastroenteroanastosen efter gastric bypass sitter en bra bit ovan revbensbågen och ger därför inte alltid bukstatus i början. Initialt hålls det tillbaka av det intraperitoneala fettet, vilket ytterligare maskerar symptomen och gör läckagen svårupptäckt på röntgen. För diagnos krävs laparotomi (öppen bukkirurgi) eller laparoskopi. Det går inte att utesluta läckage med röntgen.

Esofagusnära läckage

Bild ovan: Esofagusnära läckage sitter en bra bit ovan revbensbågen och ger initialt väldigt lite bukstatus. B) Sleeveläckage sitter vanligen nära esofagus och kan ibland orsakas av stenos, knickning eller vridning längre ner i sleeven.

Vid läckage har man ett kort tidsintervall på några timmar där läckaget går att laga relativt enkelt. Missas detta försämras patienten, vävnaden blir inflammerad och skör och lagningarna håller sämre med risk för nya läckage. Sent upptäckta läckage resulterar inte sällen i långa och komplicerade vårdförlopp, med IVA-vård, multipla reoperationer och ibland dödlig utgång. Det är därför viktigt att inte fördröja tiden till operation med onödiga undersökningar. Det är bättre att laparoskopera en gång för mycket än för lite. Beslut om att genomföra datortomografi före reoperation får tas från fall till fall.

Tidigt upptäckta läckage:
Vid tidigt upptäckta läckage räcker det ofta att sy över defekten, eventuellt dränera och behandla med antibiotika.

Gastric sleeve läckage:
Gastric sleeve läckage sitter ofta i övre delen av magsäcksröret precis under diafragman, där sleeven är som bredast. De kan ibland orsakas av hinder längre ner i magsäcksröret till följd av knickning, vridning eller förträngning . Knickning och vridning är ofta svåra att se vid gastroskopi, men för att förhindra förnyade läckage måste detta i förekommande fall åtgärdas i anslutning till reoperationen, vilket kan göras genom konvertering till gastric bypass eller stentning. För konvertering till Gastric bypass krävs att patienten har ett bra albumin och ett gott allmäntillstånd.

Sent upptäckta läckage:

Vid sent upptäckta läckage eller om patienten är septisk, instabil och har lågt albumin är läknings betingelserna dåliga och risken stor att lagningarna brister. I dessa fall är det viktigt att i samband med operationen vidta åtgärder för att lindra effekterna av eventuella nya läckage. Vid fetmakirurgi är det sällan möjligt att lägga fram läckagen som en tillfällig stomi. Istället får man laga så gott det går, lägga rikligt med drän och förse patienten med nutritiv kateter distalt om läckaget för att möjliggöra enteral nutrition även om lagningarna brister. Dränen bör inte dras för tidigt utan lämnas till dess risken för nya läckage bedöms minskat.

 


Nutritiva enterala katetrar kan underlätta det postoperativa förloppet!

Vid risk för långvarigt postoperativt förlopp kan en nutritiv katetrer i den bortkopplade magsäcken efter gastric bypass,  eller i tunntarmen efter annan fetmakirurgi vara ovärderliga för den postoperativa nutritionen. Vid komplicerade läckage möjliggör de enteral nutrition till patienten som tvingas till långvarig fasta. Vid gastric bypass läggs katetern i den urkopplade magsäcken vilket har den stora fördelen att näringen då passerar tolvfingertarmen, där normalt 90% av näringsupptaget sker. Skulle patienten utveckla postoperativ ileus hålls katetern istället öppen ör att förhindra att magsäcken blåser upp sig och brister. Sitter läckaget i enteroanastomosen kan gastostomikatetern kombineras med ytterligare en kateter i tunntarmen distalt om läckaget för att möjliggöra återföring av eventuellt dränerat tarminehåll.

Vid akut bukkirurgi på duodenal switchopererade patienter förbättras det postoperativa näringsupptaget avsevärt om man lägger en nutritiv kateter proximalt i den bortkopplade gallförande slyngan.

Nutritiva katetrar

Bild ovan: Vid sköra lagningar av läckage efter gastric bypass kan nutitiva katetrar möjliggöra enteral nutrition även om lagningen skulle brista. A) Vid läckage i gastro-entero-anastomosen läggs katetern i den urkopplade magsäcken. B) Vid läckage i entero-anastomosen kompletteras med en jejunum kateteter i det gemensamma benet för enteral nutrition och återföring av eventuellt dränerat ventrikel innehåll.

Nutritiv jejunostomi

 

Bild t.v: Duodenal switch opererade har på grund av mycket förbikopplad tarm svårt att återhämta sig i samband med akut kirurgi. En proximal nutritiv enteral jejunostomi i samband med akut kirurgi kan rekrytera extra tarm och avsevärt förbättra näringsupptaget underlätta den postoperativa nutritionen, samt som på bilden möjliggöra enteral nutrition trotts läckage i magsäcksröret.

 


 

Infektion, Inklämda bråck, blödning

Blödning, infektion och inklämda bråck behandlas på sedvanligt sätt. Bråck kan vara svåra att upptäcka vid fetma. Var frikostig med CT. Djupa infektioner orsakas troligen av små läckage. Stapelradsblödningar in i den urkopplade magsäcken efter gastric bypass är inte åtkomliga med gastroskop men lyckligtvis ovanliga. Om sådan blödningen inte avstannar måste patienten opereras varvid stapelraderna sys över. Vid tidig blödning gastroenteroanastomosen efter gastric bypass bör diatermi i samband med gastroskopi användas med viss försiktighet för att undvika skada på suturtråden med läckage som följd.

 


 


 

Stopp i enteroanastomosen efter gastric bypass

 

Perforation i restmagenEfter gastric bypass uppstår ibland stopp i enteroanastomosen kort efter operationen. Detta kan orsakas av koagler, svullnad eller knickning. Symptomen är initialt diskreta. Hicka och obehag under vänster revbensbåge ses ibland tidigt i förloppet. Smärta är ovanligt även vid massivt utspänd restmage. På grund av förbikopplingen behöver inte kräkningar förekomma och patienten kan i vissa fall till och med dricka. Diagnos ställs med CT. Behandlingen är kirurgisk och får ej fördröjas vid risk för perforation av restmagen.

Stopp i EAnVid isolerat stopp i den gallförande tarmslyngan räcker det ibland med laparoskopisk inläggning av temporär av en gastrostomikateter i den urkopplade magsäcken som första åtgärd. Efter något dygn brukar passagen över anastomosen komma igång varvid gastrostomikatetern kan stängas, patienten skrivas hem för att återkomma för kateterdragning efter 4 veckor. Vid kvarstående höga backflöden i enteroanastomosen måste denna rekonstrueras. Kräkningar talar för att hindret sitter i den matförande slyngan varvid avlastning av resmagen sällan hjälper som enda åtgärd.

Sena komplikationer efter fetmakirurgi

Sena komplikationer efter fetmakirurgi debuterar efter det att vävnaden läkt, i praktiken när mer än en månad förflutit sedan operationen. Vissa sen komplikationer kan debutera flera år efter ingreppet.


 

Partiella passageproblem över enteroanastomosen

Dysfunktionell EAVissa patienter drabbas av partiella eller intermitenta passageproblem över enteroanastomosen till följd av förträngning eller övergående knickning . Dessa patienter har svårt att komma igång med en normal kost efter operationen. Vid födointag drabbas de av illamående eller buksmärtor. Ibland passerar vätska bra, medan fast föda fastna och ger buksmärtor vilket gör att patienten tvingas söka sig till flytande kost så som läsk och energidrycker med dålig viktnedgång som följd. Även om besvären debuterar direkt efter operationen söker patienten ofta först efter några månader. Ibland kan passageproblem över enteroanastomosen debutera efter reoperation för slitsförslutning. Det beror på att slitsförslutning kan försämrar rörligheten i enteroanastomosen (se nedan).

Diagnosen är vanligen svår att ställa. Datortomografi är oftast normal, men ibland ses ökad mängd vätska och gas i restmagen och att peroral kontrast backat upp i tolvfingertarmen eller ansamlas vid enteroanastomosen passageproblem. Vanlig passageröntgen är oftast normal, men diagnos kan ibland ställas med dynamisk passageröntgen i genomlysning varvid man följer kontrastens passage från matstrupen över den nedre anastomosen. Om patienten drabbas av smärtor under undersökningen kan dessa ställas i relation till röntgenfynden. I de fall patienten inte har besvär av flytande kost utan endast av fast föda måste passageröntgen genomföras med fast föda uppblandad med kontrast, varvid man väljer mat som patienten vet brukar förorsaka smärtor. Behandlingen är kirurgisk varvid tarmkopplingen görs om. Inför sådan operation är det viktigt att kontrollera patientens albumin och nutritionsstatus.
Det är viktigt att vara medveten om att svårighet att äta efter fetma kirurgi kan ge en paradoxal viktuppgång om patienten i sin oförmåga att äta vanlig mat tvingas söka sig till energirika drycker.

Stopp eller passageproblem över enteroanastomosenkan även inträffa efter Duodenal switch.

 


 

Kräkningar efter sleeve

Krälning efter sleeveKräkningar eller nutritionssvårigheter efter gastric sleeve kan orsakas av stopp i magsäcksröret på grund av förträngning, vridning eller knickning. Tillståndet kräver ofta konvertering till Gastric-bypass. Kräkningar efter gastric sleeve kan också bero på att förmycket av magsäckens fundusdel  lämnats kvar i samband med kirurgin eller på grund av esofagit eller att magsäcksröret hernierat upp genom ett hiatusbråck.


 

Slitsileus

Slitsileus är en vanlig orsak till reoperationer efter gastric bypass, men inträffar sällan första tiden efter operationen  utan brukar debuterar först efter några månader när patienten gått ner kraftigt i vikt. Ibland debuterar besvären först flera år efter ingreppet,

Vid gastric bypass bildas inre bråck eller slitsar bakom den nedre anastomosen samt den till magsäcksfickan uppdragna tunntarmsslyngan. I dessa slitsar kan tunntarmen rotera in och låsa sig vilket ger upphov till buksmärtor, ileus eller rent av tarmischemi.Slitsileus

Symptom

Symptomen vid slitsileus är väldigt varierande, alltifrån låggradig magkatarrsliknande molvärk eller attackvis påkommen buksmärta av varierande längd eller intensitet till svår outhärdlig smärta om blodcirkulationen till tarmen påverkats.

Diagnostik
Datortomografi visar ibland typisk bild med virvelfenomen i tunntarmsmesot, utspänd restmage, peroral kontrast som backat upp i tolvfingertarmen eller den urkopplade magsäcken eller fri vätska i form av lymfa i buken om kärlsträngen till tarmen vridits. Datortomografibilden kan dock vara helt normal, speciellt om patienten är besvärsfri i samband med undersökningen.

Behandling
Vid typisk klinik opereras patienten även i frånvaro av röntgenologiska fynd. Vid operationen försluts slitarna vilket kan göras titthålskirurgiskt om operatören är van. Om besvären pågått en tid och patienten är i övrigt opåverkad kan operationen göras planerat. Svår smärta på allmänpåverkad patient talar dock för att tarmcirkulatinen är påverkad varvid operation måste ske omedelbart om tarmen ska kunna räddas.

Idag stängs slitsarna i samband med gastric bypass, men förslutningen kan gå upp. Vid slitsförslutning kan det ibland vara svårt att orientera sig. Ett bra tips är att då börja nysta upp tarmarna från caecum.

InvaginationInvagination i enteroanastomosen

Efter gastric bypass ses ibland invagination i enteroanastomosen. Invagination kan ibland gå tillbaka av sig själv. Vissa patienter drabbas av återkommande invaginationsattacker i form av intermittent buksmärta. VId invagination som inte går tillbaka spontant, eller vid återkommande invaginationsattacker behöver anastomosen rekonstrueras.

 

Vitamin- och mineralbrist

All fetmakirurgi försämrar näringsupptaget i magtrmkanalen. Det är därför viktigt att alla patienter som genomgår fetmakirurgi livslångt medicinerar med vitamin och miniraltabletter. Framförallt B12, järn och Kalk/D-vitaminmedicinering är viktig. B12 brist kan ge anemi och svåra neurologiska skador med bland annat förlamning. Järnbrist ger anemi och D-vitamin brist ger risk för frakturer på sikt.

Proteinmalabsorbtion

Protein malabsorbtion är mycket ovanligt efter gastric sleeve och gastric bypass, men ses ibland  efter  efter Duodenal switch. Mycket låga värden kan ge ödem, svårläkta sår, erysipelas och viktuppgång. Patienter med proteinmalabsorbtion ska utredas på klinik med kunskap att hantera sådana komplikationer efter fetmakirurgi. Utredningen består i att diagnostisera och behandla eventuell orsak till ett plötsligt försämrat näringsupptag, så som exempelvis försämrat födointag till följd av måltidskorrelerade besvär orsakade av magsår, esofagit, eller ileus attacker. Ibland behöver man på grund av svårbehandlad proteinmalabsorbtion åter inkoppla en del av den förbikopplade tarmen. Detta görs enklast genom att skapa en proximal anastomos mellan det bilära- och alimentära benet så att maten kan gå två vägar ner till tjocktarmen (se bild ovan). Innan sådan operation är det viktigt att först nutriera upp patienten då risken för anastomosläckage eller sårruptur annars kan vara mycket stor.
Malabsorbtion efter duodenal switch

Bild ovan: Vid svårbehandlad proteinmalabsorbtion efter duodenal switch (A) tvingas man ibland koppla in förbikopplad tarm med en procimal enetroanastomos mellan det bilära och det alimentära benet (B):


 

Sammanfattning

Fetmaopererade ska må bra efter sin operation. De ska inte ha sväljsvårigheter, småkräkningar, hicka, andfåddhet, hög puls, feber eller yrsel utan vara välmående, och kunna dricka och röra sig obehindrat. Om så inte är fallet bör komplikation misstänkas.

Tidiga komplikationer inträffar första månaden innan vävnaden läkt.  Hit hör

  • Läckage,
  • Stopp i anastomosen efter gastric bypass
  • Inklämd tarm i porthål
  • Stor blödning
  • Sårruptur.
  • Knickning eller vridning i sleeven

Tidiga komplikationer kräver oftast operativ åtgärd. Fördröj inte diagnostiken med onödiga röntgenundersökningar om patienten ändå måste opereras

Konsultera alltid kirurg, helst obesitaskirurg om patienten inte mår bra första månaden efter sin operation.

Vid läckage har man några timmar på sig då detta går att laga säkert. Fördröjd operation medför risk för reläckage med långa och komplicerade vårdförlopp.

Bukpalpation är svårbedömt vid fetma, bråck missas lätt och peritonittecken kan saknas.

Duodenal switchpatienter är ofta undernärda och vilket ökar riskerna för komplikationer vid akutkirurgi. Preoperativ nutrition är ofta nödvändigt.

Vid reoperation kan användande av nutritiva enterocutana katetrar förbättra den postoperativa nutritionen.

Avlastande kateter till restmagen efter gastrik bypass förebygger ventrikelperforation vid postoperativ ileus .

Vid kräkningar är nasogastrisk sond viktig för att förhindra aspiration. Vid gastric bypass kan sonden mjukgöras i hett vatten före nedförandet vilket minskar risken för perforation. Sonden behöver sällan föras ner längre än 45 cm.


 

Referenser

  1. Årsrapport 2016 del 1, Skandinaviska obesitasregistret, Operationsstatistik och tidiga komplikationer http://www.ucr.uu.se/soreg/component/edocman/arsrapport-2016-del-1
  2. Stenberg E, Szabo E, Agren G, et al. Early complications after laparoscopic gastric bypass surgery: results from the Scandinavian Obesity Surgery Registry. Ann Surg. 2014 Dec;260(6):1040-7.
  3. Sandblom G, Videhult P, Crona Guterstam Y et al. Mortality after a cholecystectomy: a population-based study. HPB (Oxford). 2015 Mar;17(3):239-43.
  4. Prospective Studies Collaboration, Whitlock G, Lewington S, Sherliker P et al. Body-mass index and cause-specific mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies. Lancet. 2009 Mar 28;373(9669):1083-96. Prospective Studies Collaboration.
  5. Sjöström L1, Narbro K, Sjöström CD, Karason K Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese N Engl J Med. 2007 Aug 23;357(8):741-52.
  6. Eliasson B, Liakopoulos V, Franzén S, et al. Cardiovascular disease and mortality in patients with type 2 diabetes after bariatric surgery in Sweden: a nationwide, matched, observational cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Nov;3(11):847-54.
  7. Årsrapport 2015 del 2 Skandinaviska obesitasregistret Uppföljning,
    viktförändringar, förändring av samsjuklighet, långsiktiga komplikationer och kvalitetsindikatorer på kliniknivå. http://www.ucr.uu.se/soreg/component/edocman/2016-10-19-arsrapport-2015-del-2
  8. Nordiska riktlinjer för monitorering och supplementering med vitaminer/mineraler samt uppföljning efter obesitaskirurgi. Expertgruppsrekommendationer tillgänglig på: http://sfok.se/wp-content/uploads/2013/10/Nordiska-riktlinjer-obesitaskirurgi-april2017.pdf
  9. El-Sayes IA, Frenken M, Weiner RA Management of leakage and stenosis after sleeve Surgery. 2017 Sep;162(3):652-661.
  10. Nedelcu M, Manos T, Cotirlet A, et al. Outcome of leaks after sleeve gastrectomy based on a new algorithm adressing leak size and gastric Obes Surg. 2015 Mar;25(3):559-63
  11. Stenberg E, Szabo E, Ågren G, et al. Closure of mesenteric defects in laparoscopic gastric bypass: a multicentre, randomised, parallel, open-label trial. Lancet. 2016 Apr 2;387(10026):1397-1404